每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜廖丹    

7月31日，為貫徹落實保險業(yè)新“國十條”部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（俗稱惠民保，以下簡稱城市商業(yè)醫(yī)療險）業(yè)務(wù)，金融監(jiān)管總局向各保險機構(gòu)下發(fā)《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡稱《通知》）。

“《通知》是對《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）的落實與延伸，標志著監(jiān)管層開始系統(tǒng)引導(dǎo)城市定制型商業(yè)醫(yī)療險走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后、教授朱俊生在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，隨著“惠民?！鳖惍a(chǎn)品在多個城市快速擴張，其普惠保障價值初步顯現(xiàn)，但也帶來了一系列問題，如保障責(zé)任不清、定價基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等。這些問題不僅削弱了商業(yè)醫(yī)療險的風(fēng)險保障功能，也對行業(yè)聲譽和消費者信心造成負面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險的長期健康發(fā)展提供制度保障。

保險公司應(yīng)當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)

《通知》從六個方面對城市商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展提出要求，分別是厚植為民情懷，突出普惠定位；堅守商業(yè)屬性，遵循保險規(guī)律；強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準定價；加強風(fēng)險管理，提升服務(wù)能力；維護市場秩序，共建良好生態(tài)；注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強監(jiān)督管理。

例如，保險公司應(yīng)當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調(diào)整。

各金融監(jiān)管局要強化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進并健全完善相關(guān)機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進。推動相關(guān)參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進全社會形成合理保障預(yù)期。

朱俊生表示，《通知》的出臺在多個維度具有積極意義：在民生保障層面，城市商業(yè)醫(yī)療險作為醫(yī)保體系的有效補充，能夠以較低保費提供廣覆蓋保障，特別適用于高風(fēng)險、高費用疾病人群，減輕個人醫(yī)療負擔(dān)，提升健康安全感；在行業(yè)發(fā)展層面，通過規(guī)范經(jīng)營邊界、強化產(chǎn)品管理與風(fēng)險控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險從“粗放增長”走向“精細運營”，推動商業(yè)健康險形成長期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機；在制度融合層面，明確商業(yè)保險與社會保險的職能邊界，有助于厘清責(zé)任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)；在風(fēng)險治理層面，倡導(dǎo)建立數(shù)據(jù)驅(qū)動的定價與核保機制，加強對銷售誤導(dǎo)、逆選擇、欺詐行為的防范，提升全鏈條風(fēng)險管理能力。

業(yè)內(nèi)：城市商業(yè)醫(yī)療險已發(fā)展到關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，作為普惠保險的一種，城市商業(yè)醫(yī)療險自誕生以來就獲得了很多消費者的認可，也呈現(xiàn)出遍地開花的發(fā)展態(tài)勢，一些地區(qū)也形成了極具特色的發(fā)展模式。

“城市商業(yè)醫(yī)療險的快速發(fā)展來自三方面的因素——政策鼓勵、消費者剛性需求和保險機構(gòu)合作創(chuàng)新?！碧炻殗H保險咨詢主管合伙人周瑾對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，首先，隨著國家醫(yī)療體制改革深化與扶貧政策的推動，各地政府陸續(xù)推出了一些惠民保險有關(guān)的政策措施，鼓勵社會各類機構(gòu)參與，因此保險機構(gòu)均有意愿來支持國家和地方政策；其次，目前保險保障的覆蓋廣度和深度還遠遠不夠，三線以下城市以及中低收入群體的保障不足，在大病與意外等保險方面有剛性需求，但目前仍缺乏適合的產(chǎn)品和便捷的購買渠道；第三，隨著互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)商業(yè)模式的創(chuàng)新，以及移動互聯(lián)等技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，針對下沉市場和普惠人群的新型保險商業(yè)模式愈發(fā)變得可行和具有想象力，因此大型保險公司的下沉地區(qū)機構(gòu)和地方性保險機構(gòu)也嘗試通過與當?shù)卣?、醫(yī)療機構(gòu)、社保局以及互聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)合作，探索新的產(chǎn)品、市場和商業(yè)模式。

在快速發(fā)展的同時，也有一些地區(qū)的城市商業(yè)醫(yī)療險呈現(xiàn)出賠付率高、不可出持續(xù)的特點?！爱斍半A段，惠民保確實到了需要‘提質(zhì)增效、分類引導(dǎo)’的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期”朱俊生認為，監(jiān)管和從業(yè)機構(gòu)可以從以下幾個方面作調(diào)整：加強產(chǎn)品的精細化管理，推動差異化發(fā)展；要增強與基本醫(yī)保的協(xié)同機制；提升運營的專業(yè)能力和可持續(xù)機制；適度加強監(jiān)管引導(dǎo)和評價機制等。

“城市商業(yè)醫(yī)療險已從‘能不能跑起來’進入到‘能不能跑得遠、跑得穩(wěn)’的階段。只有堅持普惠初心，同時提升專業(yè)能力和制度協(xié)同，城市商業(yè)醫(yī)療險才能真正走向高質(zhì)量發(fā)展，成為我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要支撐力量?！敝炜∩硎?。

封面圖片來源：圖片來源：每經(jīng)記者 張建 攝